Постоянная форма фибрилляции предсердий

Постоянная форма фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия) — разновидность аритмии, при которой верхние камеры сердца перестают сокращаться в едином ритме. Желудочки получают импульсы с разными интервалами, поэтому сердцебиение становится хаотичным. Такое состояние нуждается к адекватной коррекции, которая позволит поддерживать оптимальную частоту кардиального ритма и создаст лучшие условия для кровообращения.

История заболевания

В начале XX века появление электрокардиографии позволило впервые объективно фиксировать особенности сердечного ритма у человека. Существенный вклад в развитие метода внес Виллем Эйнтховен, получивший Нобелевскую премию за работы по электрокардиографии. Позднее исследования механизмов аритмии показали сложную природу хаотической электрической активности предсердий и помогли сформировать современные подходы к ее лечению.

Основные причины

Постоянная форма фибрилляции предсердий обычно развивается на фоне изменившейся структуры миокарда. Этому способствуют различные хронические заболевания и состояния. В результате электрические импульсы по миокарду начинают распространяться неправильно.

Вероятность формирования аритмии возрастает при наличии следующих обстоятельств:

• артериальная гипертензия — постоянное давление на сердечные камеры постепенно меняет их форму и свойства;
• ишемическая болезнь сердца — дефицит кровотока отражается на работе и электрической активности миокарда;
• пороки клапанов — нарушенный кровоток создает дополнительную нагрузку на предсердия;
• сердечная недостаточность — измененное давление внутри камер способствует дальнейшей перестройке сердца;
• кардиомиопатии — рестриктивная, обструктивная, смешанная;
• пожилой возраст — возрастные изменения повышают вероятность фиброзирования предсердий;
• заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся избытком гормонов;
• ожирение;
• диабет;
• хронические болезни дыхательной системы и эпизоды апноэ во сне;
• регулярное употребление алкоголя;
• генетическая предрасположенность.

При фибрилляции регулярное сокращение предсердий сменяется мелкими беспорядочными сокращениями, которые перестают синхронизироваться с работой желудочков. Кровь может задерживаться в предсердиях, что создает условия для формирования тромбов. При слишком частом пульсе дополнительно возрастает нагрузка на сердечную мышцу.

Виды

Фибрилляцию предсердий разделяют по длительности эпизода и выбранной врачом тактике. Такая градация показывает, может ли ритм восстановиться сам и является ли его восстановление целью лечения.

• Пароксизмальная — эпизод аритмии прекращается сам или купируется с помощью лечения.
• Персистирующая — нарушение ритма сердца не исчезает в течение недели и обычно требует врачебного вмешательства.
• Длительно персистирующая — аритмия сохраняется долго, однако возвращение синусового ритма по-прежнему может рассматриваться как цель терапии.
• Постоянная — от попыток восстановить нормальный ритм отказываются; контролируют ЧСС и снижают вероятность тромбоэмболических осложнений.
• Клапанная и неклапанная — различаются по характеру сопутствующей патологии клапанов и особенностям профилактики тромбозов.

Важно не путать постоянную форму с просто длительно существующим приступом. Если аритмия сохраняется месяцами или годами, это еще не означает автоматически, что она является постоянной: решающим остается лечебный план и отказ от восстановления синусового ритма как цели терапии.

Симптомы

Клинические проявления зависят от того, насколько быстро сокращаются желудочки и как организм переносит изменение сердечного выброса. У некоторых людей постоянная форма фибрилляции предсердий длительное время может обнаруживаться случайно при измерении пульса или выполнении ЭКГ. Выраженность жалоб также может меняться в разные дни.

Наиболее характерны:

• нерегулярный пульс — интервалы между ударами сердца становятся неодинаковыми, а частота сокращений может заметно колебаться;
• чувство, будто сердце на мгновение меняет привычный ход работы, появляются резкие внутренние «удары» или хаотичное сердцебиение;
• нехватка воздуха при обычной ходьбе, подъеме на несколько этажей и другой привычной активности;
• заметное падение работоспособности, когда привычные нагрузки начинают утомлять значительно быстрее;
• разбитость, вялость, постоянная сонливость, снижение общего тонуса;
• ощущение головокружения, особенно при частом пульсе либо падении давления;
• тяжесть, стеснение или иные непривычные ощущения за грудиной;
• необходимость чаще останавливаться во время физической активности из-за ухудшения самочувствия;
• затрудненный вдох, который у некоторых людей становится ощутимее после перехода в горизонтальное положение;
• кратковременные состояния, при которых появляется ощущение, что вот-вот произойдет потеря сознания;
• внутреннее напряжение или беспокойство, возникающее как реакция на непривычную работу сердца.

Диагностика

Предварительный диагноз устанавливается, когда зарегистрировано нарушение сердечного ритма. После этого врач выясняет особенности аритмии и выявляет причинные факторы.

Для обследования применяют:

• ЭКГ — фиксирует характер электрической активности сердца и позволяет объективно подтвердить аритмию, а также определить частоту сокращения желудочков;
• холтеровское мониторирование — длительная регистрация ЭКГ, помогающая уловить изменения ритма в течение суток и сопоставить их с самочувствием;
• ЭхоКГ —позволяет определить размеры сердечных камер, состояние клапанов, работу миокарда и другие анатомические особенности;
• анализы крови — дают представление об общем состоянии организма и позволяют обнаружить нарушения, способные отражаться на работе сердца;
• проверка функции щитовидной железы — помогает выявить гормональные сдвиги, которые могут провоцировать аритмию;
• измерение артериального давления — необходимо для выявления гипертензии и оценки дополнительной нагрузки на сердечно-сосудистую систему;
• коагулограмма — исследование параметров свертывающей системы, особенно значимое при назначении антикоагулянтной терапии и оценке безопасности ее проведения;
• дополнительные исследования по показаниям — нагрузочные тесты, чреспищеводная ЭхоКГ, визуализациф коронарных сосудов или другие методы.

При анализе клинического случая врач отдельно определяет вероятность инсульта и других тромбоэмболических событий. От полученных результатов зависит необходимость профилактического приема препаратов, препятствующих образованию тромбов.

Развитие заболевания

В отсутствие лечения постоянная форма фибрилляции предсердий способна прогрессивно нарушать работу сердечно-сосудистой системы. Длительно сохраняющийся нерегулярный и частый ритм увеличивает нагрузку на миокард. В таких условиях сопутствующие заболевания могут прогрессировать быстрее. Постепенно снижается переносимость физических нагрузок, усиливаются одышка и слабость. Повышается также вероятность формирования внутрисердечных тромбов с последующим нарушением кровоснабжения органов. Особенно опасно поражение мозговых сосудов: тромб может стать причиной ишемического инсульта. При выраженном ухудшении насосной функции сердца возможно развитие или усиление сердечной недостаточности. Поэтому наблюдение необходимо даже тогда, когда человек привык к своему состоянию и практически не ощущает перебоев.

Осложнения

Даже малосимптомное течение не исключает последствий: при длительной аритмии меняется работа сердца, а кровоток становится менее эффективным. Это может приводить к развитию осложнений:

• ишемический инсульт — тромб перекрывает мозговую артерию, лишая участок нервной ткани необходимого кровоснабжения.
• тромбоэмболия других органов — сгусток из сердца перемещается по сосудистому руслу и блокирует артериальный кровоток;
• сердечная недостаточность — снижение насосной функции сопровождается одышкой, отеками, слабостью и быстрой утомляемостью;
• тахикардиомиопатия — продолжительная тахикардия способна постепенно ослабить миокард и снизить его сократимость;
• ограничение привычной активности — слабость, нехватка воздуха и плохая переносимость нагрузок мешают повседневным делам;
• кровотечения при приеме антикоагулянтов — препараты, снижающие свертываемость крови, уменьшают вероятность тромбоза, но одновременно могут повысить склонность к кровопотерям (особенно если не проводится мониторинг, и доза антикоагулянта становится неадекватной).

Лечение

Лечение при постоянной форме фибрилляции предсердий направлено на удержание ЧСС в приемлемых пределах, защиту от тромбов и устранение факторов, ухудшающих работу сердца.

Основные векторы терапии:

• контроль ЧСС — средства, замедляющие проведение импульсов к желудочкам, помогают уменьшить чрезмерное учащение пульса и связанные с этим жалобы;
• антикоагулянтная терапия — снижает способность крови сворачиваться (проводится при высоком тромботическом риске под контролем коагулограммы);
• поддержка работы сердца при недостаточности — используются средства, которые снижают избыточную нагрузку на миокард и помогают справляться с задержкой жидкости;
• нормализация давления — гипотензивная терапия позволяет уменьшить постнагрузку на сердце и сосуды;
• лечение причинного заболевания — корректируют патологии клапанов, ишемические изменения, нарушения работы щитовидной железы и другие состояния, способные поддерживать аритмию;
• коррекция устранимых рисков — внимание уделяют массе тела, двигательной активности и качеству сна, снижают потребление или полностью отказываются от алкоголя;
• интервенционные методы — в некоторых ситуациях рассматривается абляция при аритмии (при постоянной форме решение о ее проведении принимают с учетом конкретных обстоятельств).

В целом лечение постоянной формы фибрилляции предсердий требует длительного мониторинга. Контролируют не только ЧСС, но и состояние миокарда, вероятность тромбоэмболических осложнений и переносимость назначенной терапии.

Что делать (первая помощь)

Если у человека с ранее диагностированной аритмией внезапно усилились сердцебиение, слабость, одышка или головокружение, не следует пытаться самостоятельно изменить схему лечения. Первая помощь до осмотра специалиста направлена прежде всего на уменьшение нагрузки на сердце и своевременное распознавание опасных признаков.

При ухудшении самочувствия следует:

• прекратить физическую нагрузку и спокойно сесть или лечь;
• обеспечить доступ свежего воздуха, если в помещении душно;
• измерить пульс и артериальное давление, если есть тонометр;
• оценить, не появились ли боль в груди, выраженная одышка, нарушение речи или слабость в конечностях;
• принимать только те препараты, которые ранее назначил врач для подобных ситуаций;
• не увеличивать самостоятельно дозу средств, замедляющих сердечный ритм;
• если пациент получает антикоагулянтную терапию, не пропускать назначенные приемы и не принимать дополнительную дозу без рекомендации специалиста.

Обращение за медицинской помощью обязательно, если симптомы выражены, появились впервые, стали заметно сильнее обычного либо сопровождаются признаками нарушенного кровообращения.

Когда требуется вызвать скорую помощь

При постоянной форме фибрилляции предсердий не каждое изменение пульса требует экстренного вмешательства. Однако некоторые признаки могут указывать на острое нарушение кровоснабжения сердца, мозга или других органов. В таких ситуациях ожидание планового приема опасно. Необходимо как можно быстрее получить медицинскую помощь.

Экстренная медицинская помощь необходима, если:

• внезапно появилась интенсивная боль, жжение или сильное давление в груди, особенно в сочетании с холодным потом, тошнотой, резкой слабостью либо затрудненным дыханием;
• стало трудно дышать даже без физической нагрузки – из-за нехватки воздуха человек не может спокойно произнести несколько фраз;
• неожиданно изменилась речь, одна сторона лица стала менее подвижной, появилась слабость или потеря чувствительности в руке или ноге;
• резко ухудшилась координация движений, нарушилось зрение, возникло выраженное головокружение или необычно сильная головная боль;
• человек потерял сознание либо внезапно возникло ощущение скорого обморока;
• давление значительно упало, одновременно появились холодный липкий пот, сильная слабость или спутанность сознания;
• сердцебиение внезапно стало очень частым и сочетается с плохим самочувствием;
• появились признаки тяжелого кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии: кровь в рвотных массах или моче, черный стул, продолжающееся наружное кровотечение, которое не удается остановить;
• состояние быстро ухудшается, а привычные меры, назначенные лечащим врачом, не помогают.

При подозрении на инсульт особенно важно запомнить время появления первых симптомов. Это поможет медицинской бригаде быстрее определить дальнейшую тактику.

Когда нужно обращаться к врачу-терапевту

Даже при относительно стабильном самочувствии постоянная форма аритмии требует медицинского наблюдения. Врач оценивает не только частоту пульса, но и то, насколько хорошо сердце справляется с нагрузкой, не появились ли новые факторы риска и остается ли назначенная схема эффективной и безопасной.

Обратиться к врачу следует, если:

• пульс стал заметно чаще или реже, чем обычно;
• нерегулярные сокращения стали ощущаться сильнее;
• привычная физическая нагрузка начала переноситься хуже;
• появилась или постепенно усиливается одышка;
• стали чаще возникать головокружение, слабость, сонливость;
• появились отеки ног или увеличилась масса тела за короткий срок без очевидной причины;
• артериальное давление стало регулярно выходить за нормальный диапазон;
• появились «новые» боли или дискомфорт в области сердца;
• возникли необычные кровоподтеки или кровоточивость на фоне антикоагулянтной терапии;
• появились вопросы по дозировке, совместимости препаратов или возникли побочные реакции;
• давно не проводились ЭКГ, ЭхоКГ или другие назначенные контрольные исследования;
• изменилось общее самочувствие без понятной причины.

Пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий нуждаются в кардиологическом мониторинге даже в отсутствие жалоб. Динамические осмотры направлены на оценку состояния сердца, коррекцию дозы препаратов (при необходимости) и повторную оценку риска тромбоэмболии.

Чего нельзя делать

При постоянной форме фибрилляции предсердий опасность представляет не только отсутствие лечения, но и попытки самостоятельно изменить его. Организм может адаптироваться к нерегулярному ритму, однако это не означает, что исчез тромбоэмболии и сердечной недостаточности.

Не рекомендуется:

• самостоятельно отменять антикоагулянтную терапию по причине купирования симптомов;
• принимать дополнительную дозу препарата для снижения ЧСС без согласования с врачом;
• самостоятельно начинать прием антиаритмических средств;
• пытаться «сбить» сердцебиение физической нагрузкой;
• употреблять алкоголь с целью расслабиться или уменьшить ощущение перебоев;
• принимать стимуляторы и энергетические напитки при учащенном сердцебиении;
• игнорировать выраженную одышку, боль в груди, обморок или неврологические симптомы;
• самостоятельно отменять лекарства от давления или сердечной недостаточности;
• резко увеличивать физическую нагрузку без учета состояния сердца;
• откладывать обследование при заметном изменении привычного характера аритмии.

Особое значение имеет регулярность приема назначенных препаратов. При проведении антикоагулянтной терапии пропуски лекарств могут снижать защиту от тромбоэмболических осложнений, а самостоятельное удвоение следующей дозы способно увеличить вероятность кровотечения.

Профилактика

Контроль артериального давления, массы тела, заболеваний сердца и обменных нарушений способен снизить вероятность появления или прогрессирования аритмии. Если диагноз уже установлен, профилактика направлена прежде всего на уменьшение риска инсульта, декомпенсации сердечной недостаточности и других неблагоприятных последствий.

Для поддержания стабильного состояния рекомендуется:

• регулярно контролировать артериальное давление и принимать назначенную гипотензивную терапию;
• следить за массой тела, поскольку избыток жировой ткани связан с более высокой вероятностью сердечно-сосудистых нарушений;
• поддерживать разумную физическую активность с учетом возраста, переносимости нагрузки и рекомендаций врача;
• отказаться от курения, поскольку табачный дым неблагоприятно влияет на сосуды и сердечно-сосудистую систему;
• ограничить употребление алкоголя, особенно если после него возникают перебои или учащение пульса;
• не злоупотреблять кофеином и энергетическими напитками, если они провоцируют неприятные ощущения со стороны сердца;
• своевременно лечить артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, заболевания клапанов и щитовидной железы;
• уделять внимание качеству сна и при наличии признаков апноэ обсуждать их с врачом;
• соблюдать назначенную антикоагулянтную терапию, если она показана для профилактики тромбоэмболических осложнений;
• проходить контрольные обследования в установленные сроки: ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторные исследования и другие процедуры по показаниям;
• сообщать врачу о приеме любых новых препаратов, биологически активных добавок и существенном изменении самочувствия.

Мнение врача

Постоянная форма фибрилляции предсердий требует не столько борьбы с каждым отдельным эпизодом перебоев, сколько продуманного длительного наблюдения. Врач определяет, насколько хорошо контролируется ЧСС, нужна ли антикоагулянтная терапия, нет ли признаков сердечной недостаточности и какие заболевания поддерживают аритмию. При комплексном подборе лечения многие пациенты годами сохраняют привычную активность. Прогноз заболевания определяется не только самой аритмией: значение имеют возраст, функциональное состояние сердца, сопутствующие болезни, управление факторами риска и регулярность назначенного лечения.

Вопросы и ответы

Постоянная форма фибрилляции предсердий – каков прогноз на выздоровление и лечение?

Зачастую процесс является хроническим. Его развитие обусловлено причинной патологией, которая уже привела к изменению анатомо-функционального состояния предсердий. Поэтому полное выздоровление от фибрилляции наступает крайне редко. Подобранная врачом схема терапевтической коррекции позволяет контролировать патологический процесс и обеспечивает лучшее качество жизни пациенту.

В чем разница между постоянной и пароксизмальной формами?

При пароксизмальной фибрилляции предсердий эпизоды заканчиваются сами либо после терапевтической коррекции. При постоянной форме восстановление синусового ритма не входит в выбранную стратегию ведения пациента.

Нужны ли антикоагулянты при хорошем самочувствии?

Хорошее самочувствие само по себе не отменяет риск инсульта. Необходимость антикоагулянтной терапии определяют по индивидуальному риску тромбоэмболии и вероятности кровотечений.

Можно ли заниматься спортом при постоянной форме аритмии?

Умеренная физическая активность рекомендована, но ее объем зависит от состояния сердца, ЧСС, наличия сердечной недостаточности и других заболеваний. Нагрузку согласуют с врачом.

Как часто нужно делать ЭКГ?

Периодичность зависит от стабильности состояния, симптомов, назначенной терапии и сопутствующих заболеваний. При ухудшении самочувствия обследование проводят раньше запланированного срока.

Источники

1. Российское кардиологическое общество. Фибрилляция и трепетание предсердий: клинические рекомендации // Российский кардиологический журнал. — 2020. — Т. 25. — № 7.
2. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий / под ред. Л. А. Бокерия, А. М. Шилова. — М.: Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, 2019.
3. Фибрилляция предсердий: современные возможности контроля частоты сердечных сокращений // Российский кардиологический журнал. — 2019. — Т. 24. — № 7.