Перитонит

Перитонит — это воспаление брюшины: тонкой серозной оболочки, которая покрывает органы брюшной полости и выстилает её изнутри. В хирургии это одно из самых тяжёлых и опасных состояний, потому что часто развивается быстро и без срочной помощи может закончиться крайне неблагоприятно.

Если объяснять простыми словами, перитонит — это ситуация, когда в брюшной полости начинается сильное воспаление (нередко вместе с инфекцией). Обычно это происходит из‑за того, что в полость попадают бактерии, содержимое желудка или кишечника, желчь, кровь, ферменты поджелудочной железы или даже инородные вещества. Поэтому в бытовом смысле «перитонит» почти всегда означает «нужна срочная операция плюс интенсивное лечение», иначе риск смерти очень высокий.

Практически всегда перитонит сопровождается как местными, так и общими проявлениями: сильной болью в животе, «доскообразным» напряжением мышц передней брюшной стенки, повышением температуры, тошнотой и рвотой. Это состояние требует немедленной госпитализации и комплексной терапии: хирургии, антибактериальных препаратов и поддержки жизненно важных функций.

Немного истории

О воспалении брюшины писали еще в древности: у Гиппократа встречаются наблюдения о том, что повреждения органов живота часто заканчиваются тяжелыми последствиями, вплоть до смерти. Но по‑настоящему научное понимание перитонита оформилось только в XIX веке — когда хирургия, асептика и антисептика начали развиваться системно, и стало возможно изучать такие состояния более точно.

В XIX веке большой вклад внесли, в частности, Николай Пирогов и Эрнст Бергман. Пирогов развивал подходы к лечению гнойных процессов, а Бергман сформулировал и продвигал принципы антисептической обработки, что заметно уменьшило смертность, в том числе и при перитоните. В XX веке появление антибиотиков сделало лечение эффективнее и улучшило прогноз.

Сегодня клинические рекомендации по перитониту строятся на комплексном подходе: операция, интенсивная терапия, грамотная антибактериальная поддержка и последующая реабилитация. При этом перитонит и сейчас остаётся серьёзной проблемой хирургии — во многом из‑за того, что счет порой идет на часы, а диагностика и тактика должны быть максимально точными.

Основные причины перитонита

Причины могут быть инфекционными и неинфекционными — но почти всегда речь идет о попадании раздражающих или зараженных масс в брюшную полость.

Инфекционные причины

Первичный перитонит — инфекция попадает в брюшную полость с током крови или лимфы. Такое бывает при туберкулезе, циррозе печени, а также у пациентов на перитонеальном диализе. Встречается он сравнительно редко и обычно связан с тяжелыми системными процессами.

Вторичный перитонит — наиболее частый вариант, развивается из‑за воспаления или повреждения органов брюшной полости. Типичные причины:

• Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки — при перфорации содержимое попадает в брюшную полость и запускает воспаление.
• Острый аппендицит — при перфорации аппендикса его содержимое выходит в брюшную полость, что приводит к перитониту.
• Острый холецистит — воспаленный желчный пузырь может перфорироваться и осложниться перитонитом.
• Острый панкреатит — при деструктивных формах ферменты поджелудочной попадают в брюшную полость, сначала вызывая асептическое воспаление, а затем оно нередко становится инфекционным.
• Дивертикулит — воспалённые дивертикулы могут перфорироваться.
• Травмы органов живота — ножевые/огнестрельные ранения, тупая травма способны привести к разрыву органа и излитию его содержимого.
• Послеоперационные осложнения — несостоятельность швов, инфицирование области операции и другие проблемы также могут закончиться перитонитом.

Неинфекционные причины

• Асептический перитонит — возникает при попадании химически активных жидкостей: желчи, панкреатического сока, крови и т. п. Пример — разрыв желчного пузыря или повреждение поджелудочной железы.
• Третичный перитонит — развивается у пациентов с тяжелыми формами заболевания, которые «не отвечают» на стандартное лечение. Чаще такое бывает у ослабленных людей, при иммунодефицитах, после длительного пребывания в реанимации.

Гнойный и каловый перитонит

• Гнойный перитонит — один из самых тяжелых вариантов, когда в брюшную полость попадают гноеродные бактерии. Симптомы нарастают быстро, интоксикация выраженная, осложнения развиваются чаще.
• Каловый перитонит — разновидность гнойного, при которой в брюшную полость попадают каловые массы. Обычно это следствие перфорации кишечника (например, при дивертикулите, опухолях, травмах).

Виды (классификация) перитонита

Перитонит различают по происхождению, характеру воспаления, распространенности и течению.

По происхождению перитонит делится на:

• Первичный — без предшествующего повреждения органов, часто связан со специфическими инфекциями (например, туберкулез) или перитонеальным диализом.
• Вторичный — вследствие воспаления/повреждения органов брюшной полости; самый частый и, как правило, требует экстренной операции.
• Третичный — у пациентов с тяжелыми, плохо контролируемыми формами, чаще на фоне иммунодефицита.

По характеру воспаления:

• Серозный — с накоплением серозной жидкости, обычно в начале процесса.
• Фибринозный — с фибринозными наложениями на брюшине; может встречаться при длительном/хроническом течении.
• Гнойный — с накоплением гноя; самая тяжелая форма.
• Геморрагический — с кровоизлиянием в брюшную полость, бывает при травмах или разрывах органов.
• Каловый — при попадании каловых масс (чаще при перфорации кишечника).

По распространенности:

• Локальный — ограничен одной областью (например, при аппендикулярном абсцессе).
• Распространённый — затрагивает несколько отделов.
• Диффузный — охватывает всю брюшную полость; самый тяжёлый вариант.

По клиническому течению:

• Острый перитонит — начинается быстро, симптомы перитонита яркие, обычно нужна срочная хирургия.
• Хронический — редкость, чаще связан с туберкулёзом или другими хроническими инфекциями, проявления могут быть «смазанными».

Симптомы

Проявления перитонита зависят от вида и стадии, но есть признаки, которые считаются типичными и должны настораживать.

Общие симптомы

• Боль в животе — обычно сильная, разлитая, усиливается при движении и при надавливании. В начале может «держаться» в зоне проблемного органа, а затем становится общей по животу.
• Напряжение мышц передней брюшной стенки — живот плотный, «как доска» (защитная реакция).
• Симптом Щёткина‑Блюмберга — резкая боль при быстром отдергивании руки после надавливания.
• Тошнота и рвота — из‑за раздражения кишечника и интоксикации; рвота бывает многократной, иногда с желчью, в тяжелых случаях — с примесью кишечного содержимого.
• Температура — часто 38–39 °C.
• Слабость, головокружение — на фоне интоксикации и обезвоживания.
• Задержка стула и газов — возможна при парезе кишечника, который часто сопровождает перитонит.
• Тахикардия и падение давления — признаки тяжелой интоксикации и угрозы шока.

Симптомы перитонита у женщин

Симптомы в целом те же, но иногда картина напоминает гинекологические проблемы (аднексит, разрыв кисты, внематочную беременность). Поэтому у женщин репродуктивного возраста особенно важна дифференциальная диагностика.

Симптомы перитонита у детей

У ребенка признаки могут быть менее специфичными: жалобы на боль в животе, отказ от еды, беспокойство, рвота, температура, задержка стула. У новорождённых перитонит иногда развивается на фоне врожденных аномалий (например, атрезии кишечника) или перфорации кишки.

Диагностика

Диагноз стараются поставить максимально быстро: промедление при перитоните действительно опасно.

Сбор анамнеза

Уточняют начало симптомов, были ли травмы живота, операции, хронические заболевания, эпизоды подобных состояний, какие лекарства принимает пациент.

Осмотр

Пальпация живота, проверка симптома Щёткина‑Блюмберга, оценка кишечных шумов. Часто отмечают напряжение мышц, болезненность, ослабление или отсутствие перистальтики.

Лабораторные анализы

Кровь и моча помогают увидеть воспаление, обезвоживание, нарушения электролитов. В крови обычно: лейкоцитоз, повышение СОЭ, «сдвиг влево» в лейкоцитарной формуле.

Инструментальные методы

• Рентген брюшной полости — ищут свободный газ под диафрагмой (при перфорации полого органа), уровни жидкости в кишечнике.
• УЗИ — выявляет свободную жидкость, абсцессы, изменения органов.
• КТ — один из самых информативных методов: помогает понять причину и объем поражения.
• Лапароскопия — может быть и диагностической, и лечебной: позволяет осмотреть брюшную полость и при необходимости провести санацию.

Как развивается перитонит (стадии)

Чаще выделяют три стадии.

Реактивная стадия (первые 24 часа)

Боль выраженная, возможны тошнота, рвота, температура. В этот период воспаление еще относительно локализовано, и при своевременной помощи прогноз обычно лучше.

Токсическая стадия (примерно 24–72 часа)

Процесс распространяется, интоксикация нарастает, состояние ухудшается. Появляется или усиливается парез кишечника, страдают функции органов брюшной полости.

Терминальная стадия (после 72 часов)

Развивается тяжелая интоксикация, полиорганная недостаточность, возможны нарушения сознания. Прогноз на этом этапе неблагоприятный, риск летального исхода высокий.

Осложнения

Без своевременного лечения перитонит может привести к тяжелым последствиям:

• сепсису (заражению крови) с риском полиорганной недостаточности и смерти;
• абсцессам брюшной полости, которые нередко требуют дренирования;
• спаечной болезни, из‑за которой возможна кишечная непроходимость;
• полиорганной недостаточности (почки, печень, легкие и др.);
• шоку с падением давления и нарушением работы жизненно важных органов.

Лечение

Лечат перитонит комплексно: хирургия + антибиотики + интенсивная терапия.

Хирургическое лечение перитонита

Это основной этап. Обычно включает:

• лапаротомию (вскрытие брюшной полости) для устранения источника проблемы;
• санацию брюшной полости (промывание антисептическими растворами для удаления гноя и микробов);
• устранение причины: ушивание перфорации, удаление воспаленного аппендикса, дренирование абсцессов и т. д.;
• декомпрессию кишечника при парезе (назогастральный зонд, интубация кишечника — по показаниям).

Антибактериальная терапия

Нужна для борьбы с инфекцией. Препараты выбирают с учетом предполагаемой флоры и, по возможности, чувствительности микроорганизмов.

Интенсивная терапия

Обычно включает:

• инфузии для восстановления водно‑электролитного баланса;
• коррекцию нарушений свёртывания;
• поддержку функций органов (почек, печени, лёгких);
• обезболивание и при необходимости седацию.

Реабилитация

После операции восстановление часто занимает время: важны диета, физиотерапия, лечебная физкультура и постепенное возвращение к обычной активности.

Что делать при подозрении на перитонит (первая помощь)

При подозрении на перитонит действовать нужно быстро, необходимо:

• вызвать скорую помощь;
• обеспечить покой: уложить человека, не давать еду и воду;
• не принимать обезболивающие, чтобы не «смазать» картину;
• приложить холод к животу (не тепло);
• контролировать состояние: пульс, давление, температуру. При ухудшении (потеря сознания, падение давления) нужна срочная госпитализация.

Когда обязательно вызывать скорую

Скорая нужна при сочетании симптомов, типичных для острого живота, особенно если есть:

• сильная, нестерпимая боль в животе, которая не проходит;
• напряженный «доскообразный» живот;
• многократная рвота, особенно с примесью крови или желчи;
• температура выше 38 °C;
• задержка стула и газов;
• признаки шока: бледность, холодный пот, учащенный пульс, низкое давление.

Когда обращаться к терапевту

К терапевту стоит прийти, если есть:

• повторяющиеся боли в животе, особенно с тошнотой, рвотой, запорами или диареей;
• повышение температуры без ясной причины;
• хронические болезни органов брюшной полости (язвенная болезнь, холецистит, панкреатит);
• перенесенные операции на органах живота — они повышают риск осложнений, включая перитонит.

Чего делать нельзя

При подозрении на перитонит нужно:

• не принимать обезболивающие до осмотра врача;
• не греть живот (грелка усиливает воспаление);
• не принимать слабительные;
• не тянуть с обращением за помощью;
• не заниматься самолечением и «народными» методами — это может быть опасно.

Профилактика

Профилактика в основном сводится к тому, чтобы не запускать заболевания и снижать риск осложнений:

• вовремя лечить хронические болезни органов брюшной полости;
• соблюдать правила асептики и антисептики при операциях;
• избегать травм живота;
• придерживаться здорового образа жизни, нормально питаться, отказаться от курения и алкоголя;
• проходить регулярные осмотры, особенно при хронических проблемах.

Современные подходы к диагностике и лечению

Сегодня используют более точные и щадящие методы:

• лапароскопические операции — меньше травмы, быстрее восстановление, ниже риск ряда осложнений;
• эндоскопические вмешательства (например, при опухолевой непроходимости могут выполнять бужирование или стентирование);
• КТ с контрастированием — помогает точнее определить причину и уровень поражения;
• УЗ‑диагностика для динамического наблюдения, особенно у детей;
• молекулярно‑генетические методы — применяют для выявления наследственных заболеваний, которые могут предрасполагать к таким состояниям.

Мнение врача

Перитонит относится к наиболее опасным состояниям в хирургии и требует немедленного лечения. Итог во многом зависит от того, насколько рано поставлен диагноз и начата терапия: чем меньше задержка, тем выше шансы на благоприятный исход. Современные рекомендации предполагают комплексный подход — операция, антибиотики и интенсивная терапия.

Важно понимать, что перитонит — не только «работа хирурга». Часто требуется участие реаниматологов, инфекционистов и других специалистов. Современная диагностика и лечение заметно улучшили прогноз, но решающим фактором все равно остается своевременное обращение за медицинской помощью.

Вопросы и ответы

Что такое перитонит простыми словами?

Это тяжёлое воспаление брюшины, при котором обычно требуется срочная операция и интенсивная терапия.

Какие первые признаки перитонита?

Чаще всего это сильная боль в животе, напряжение мышц живота, тошнота, рвота, повышение температуры.

Можно ли вылечить перитонит без операции?

Как правило, нет: перитонит требует экстренного хирургического вмешательства, без него прогноз неблагоприятный.

Какие осложнения бывают при перитоните?

Сепсис, абсцессы брюшной полости, полиорганная недостаточность, шок, а также спаечная болезнь.

Как предотвратить перитонит?

Важно лечить хронические заболевания вовремя, соблюдать правила асептики при операциях и снижать риск травм живота.

Какие методы диагностики наиболее информативны?

Чаще всего — КТ и УЗИ. Также применяют рентген и лапароскопию.

Какие виды перитонита бывают?

По происхождению — первичный, вторичный, третичный; по характеру воспаления — серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый.

Какие стадии перитонита выделяют?

Реактивную, токсическую и терминальную.

Источники

• Клинические рекомендации по диагностике и лечению перитонита (2024–2026).
• Учебники по хирургии и инфекционным болезням.
• Научные статьи и исследования по перитониту в медицинских журналах.
• Материалы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по воспалению брюшины.
• Клинические рекомендации Российского общества хирургов (2024–2026).
• Современные протоколы диагностики и лечения перитонита у детей и взрослых.
• Международные руководства по интенсивной терапии и хирургии.